#intervju Jernej Golc, ki je po zdravniških napakah izgubil ženo: Tisti dan, ko je umrla, se mi zdi, da sem se postaral za 30 let

Čeprav se pred ženino smrtjo z zdravstvom ni ukvarjal, zdaj čuti odgovornost, da tudi s svojimi spoznanji in javnim oglašanjem prispeva k večji varnosti pacientov v bodoče. Poklicno se sicer že vrsto let ukvarja z razvojem podeželja, vodi zavod PRJ Halo, podeželsko razvojno jedro, iz Haloz. Kot prostovoljec pomaga tudi pri nadaljevanju ženinega dela v nevladnem sektorju, med drugim v Društvu za oživitev gradu Borl iz Cirkulan.

Preberite še: Bolnica umrla, ker zdravnica ni prepoznala septičnega šoka?

Verjetno takšne stvari ni, saj žene ne more nič obuditi. Do konca življenja se bom spraševal, zakaj. Pred ženino smrtjo se z zdravstvenimi vprašanji in kakovostjo v zdravstvu nisem ukvarjal. Zdaj sta se moj krog ljudi in moje življenje popolnoma spremenila. Približno štiri do šest ur na dan posvetim samo temu. Name se obračajo ljudje iz vse Slovenije, ki so doživeli podobne zgodbe.

Vsekakor. Sam se nisem mogel sprijazniti predvsem s tem, da žena ni umrla, na primer, zaradi raka ali neozdravljive bolezni ali celo zaradi nesreče, temveč po nizu napak pri zdravljenju vnetja in odstranitvi žolčnih kamnov. In to pri komaj 49 letih, ko sva si ravno zastavila načrte, kaj vse bova še naredila v življenju, potem ko so otroci odrasli, kam vse bova še odpotovala … Tisti dan, ko je umrla, se mi zdi, da sem se postaral za 30 let. Postal sem nekakšno živo truplo.

To so tako velike številke, da bi se nekdo moral z njimi ukvarjati. Če bi jih sistematično obdelovali, bi lahko prišli do nekih zaključkov, kako izboljšati kritične točke. Tudi pacienti bi morali biti bolj ozaveščeni o svojih pravicah. Če bi v času ženinega zdravljenja vedel vsaj del tega, kar vem danes, bi izkoristil priložnost za drugo mnenje. A takrat pač slepo zaupaš zdravnikom. Odnos med zdravniki in pacienti bi moral biti bolj sodelovalen.

Ta je po mojih izkušnjah zelo pomanjkljiva tako med zdravniki samimi in med timi kot tudi med zdravniki in svojci. Sodelovanja z mano in obveščanja praktično ni bilo. Ko sem klical v ptujsko bolnišnico, je bila številka zasedena ali pa se ni nihče oglasil. Tudi do zdravnikov nisem mogel priti. Vedel sem to, kar je žena izvedela na viziti. Ni pa niti sama dobila vseh odgovorov. Ko sem se poskušal dokopati do odgovora, kaj je bila tista točka preloma, ko so se jo vendarle odločili prepeljati v terciarno bolnišnico, in zakaj ne prej, sem dobil občutek, da, grobo rečeno, bolnišnica gleda z ekonomskega vidika, kako bo pacienta obravnavala, odvisno od prostih postelj in prostih ekip.

Upam predvsem, da bo do sprememb na področju varnosti pacientov prišlo tudi na zakonski ravni. Evropska unija nam je izdala več priporočil. Eno od teh področij je tudi sporočanje varnostnih incidentov. V nekaterih državah jih lahko sporočijo tudi pacienti oziroma svojci in ne samo bolnišnice, kot je to pri nas, kjer ta sistem ne deluje najbolje. Kot kaže tudi primer moje žene, bi morali imeti vzpostavljene mehanizme notranje kontrole. Če nekdo naredi napako, bi se moral sistem na to odzvati, jo prepoznati. Mojo ženo je skupno obravnavalo 24 zdravnikov. Čeprav so napake naredili le nekateri, se drugi niso do te mere poglobili v situacijo, da bi napake pravočasno odkrili. Že sam informacijski sistem bolnišnice ne bi smel dovoliti, da specializant odpusti pacienta domov, če je bil prej že tri tedne hospitaliziran. Tudi mentor, ko je podpisal delo specializanta, bi moral zaznati varnostni odklon in bi morali pacienta zjutraj poklicati nazaj na pregled. Kriva je lahko tudi preobremenjenost. Šoferji, denimo, imajo zaradi varnosti točno predpisano, koliko ur lahko vozijo. Za zdravnike takšnih predpisov ni, pa čeprav posredno odločajo o življenju ali smrti.

Vse, kar je navedeno v poročilu, sem dejansko že vedel, saj so mi drugi, tudi tuji zdravniki, pomagali analizirati dogajanje. Secirali smo vse podrobnosti, vsak dokument. Veliko stvari je šlo narobe. Nekatere zelo očitne nepravilnosti navaja tudi poročilo. To pa me je nekoliko res presenetilo, saj so me že varuhinja pacientovih pravic, predsednica komisije za varstvo pacientovih pravic in drugi opozorili, naj od zunanjega strokovnega nadzora ne pričakujem preveč. Glede na izkušnje običajno dajo zgolj splošno mnenje. Zdravniki v teh primerih pač sami sebe nadzorujejo, in to na razmeroma netransparenten način, kar je razvidno tudi iz primera moje pokojne žene, kjer ni jasno, zakaj so se odločili izpostaviti zgolj tri storjene napake.

Vsi postopki so se zelo dolgo vlekli. V ptujski bolnišnici se sprva niso strinjali niti s tem, da bi opravili začetni pogovor. Izgovarjali so se, da nimajo časa. Ko je do tega le prišlo, pa se niso strinjali z zunanjim nadzorom. V UKC Maribor smo razgovor opravili, a brez kakršnih koli zaključkov, ker še nismo imeli obdukcijskega zapisnika, niso pa nasprotovali zunanjemu nadzoru. Vmes sem se obrnil celo na ministra za zdravje in ga prosil za pospešitev zadeve, ker več kot pol leta po smrti ni bila imenovana niti strokovna komisija. Tudi eno leto po smrti še vedno nisem od zbornice dobil nobenih informacij. Pisal sem tudi novi ministrici.

Ko smo prišli na obravnave, so nam nekateri izrekli sožalje. Opravičil pa se do danes ni še nihče, razen za napačno navedbo pri obdukciji, ko naj bi zamenjali mišico za ščitnico, ki pa so jo ženi že pred tem odstranili. To pa je zopet odprlo nova vprašanja.